依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定及《督办通知》（庆安督〔2024〕2号），经红岗区政府授权，成立由红岗区应急局、红岗区工会、龙凤区应急局、大庆市公安局东光分局等负有安全生产监督管理职责的有关部门组成的事故调查组（以下简称调查组），同时邀请纪检监察机关介入调查，聘请安全专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、综合分析等，基本还原事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员和单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范措施。
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关责任单位的基本情况
1.大庆市龙凤区鑫添亿塑料制品加工厂（以下简称鑫添亿加工厂）。于2023年7月10日注册；类型：个体工商户；实际经营者：朱某；组成形式：个人经营；经营场所：黑龙江省大庆市龙凤区龙凤镇刘高手村天然气八大队北侧400米处，该加工厂场地从房主谭某臣处租用；统一社会信用代码：92230603MACPYWOK8C；登记机关：大庆市龙凤区市场监督管理局；经营范围：塑料制品制造、塑料制品销售、再生资源回收（除生产性废旧金属）、生产性废旧金属回收；无固定工人，为临时性雇佣，于2024年6月3日注销。
2.大庆市萨尔图区周之彬货运服务部（以下简称周之彬服务部）。注册日期：2020年12月28日；经营者：周某彬；注册地址：大庆市萨尔图区万宝小区2-62-3；统一社会信用代码：92230602MA1CDN1XXF；类型：个体工商户；经营范围：普通货物道路运输。现有货车1台，挂车1台，驾驶人与实际经营者均为周某彬本人，持有道路运输经营许可证，从业资格类别J—运货（经营性道路货物运输驾驶员）；W—押运（道路危险货物押运人员从业证）。证件有效期：2021年1月19日至2025年1月19日。
（二）事故设备管理情况
1.重型半挂牵引车。使用人：周某彬；型号：陕汽牌/SX4250XC4Q2；档案编号：230600597610；车辆识别代号：LZGJL4Z45LX202703；车辆尺寸长：6850×2550×3980mm；整备质量：8800kg；准牵引载重量：40000kg；生产厂家：陕西汽车集团有限责任公司；使用性质：货运； 燃料类别：柴油；出厂年份：2021年1月2日；车牌号：黑EL5490，周某彬从齐齐哈尔天赋利汽车销售有限公司花费336283.19元购买，强制报废时间2036年1月5日。驾驶人周某彬。机动车行驶证注册日期：2021年1月5日；车辆注册在大庆市萨尔图区周之彬货运服务部。持有道路运输证2本，经营许可证型号：230602024706，发证时间：2023年12月20日。有效期至2025年1月31日。
2.重型仓栅式半挂车。使用人：周某彬；型号：金优牌JY9401CCY；档案编号：231215001297；车辆识别代号：LA99ERZ32FFGJY495；车辆号牌：黑MJ003挂（黄色），车辆尺寸：13000×2500×3390mm；车辆所有人为绥化市圣腾运输服务有限公司。发证时间：2022年10月7日。有效期：2022年9月3日至2025年9月3日。
3.轮式装载机。使用人：黄某臣；生产厂家：山东欧泰重工有限公司。主机编号：932TMAB12020；发动机编号：1501621；发动机功率：65KW；额定载重量：1800Kg；生产年份：2015年。鑫添亿加工厂配备轮式装载机1台，用于装卸货物。
（三）事故发生地政府及相关负有管理职责部门的安全监管情况
大庆市龙凤区鑫添亿塑料制品加工厂坐落于龙凤区龙凤镇刘高手村天然气八大队北侧400米处，该地所属区划为红岗区红岗街道，公安管辖区为龙凤区东光公安分局，根据历史沿革情况，该地一直由龙凤区实际管辖。
鑫添亿加工厂于2023年7月10日注册，登记机关为大庆市龙凤区市场监督管理局，土地使用说明于2023年7月10日由大庆市龙凤区龙凤镇刘高手村签字盖章出具。该加工厂于2024年6月3日在龙凤区市场监督管理局办理注销登记。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年2月6日，鑫添亿加工厂（实际经营者朱某）从个人孙某处收购一批废旧编织袋（打包成块，每块重约1吨），双方约定由孙某负责装车，鑫添亿加工厂负责卸车。2月6日，孙某通过货车帮APP发布运输信息，周某彬看到后与孙某取得联系，双方约定由周某彬将废旧编织袋包块从安达市运送至鑫添亿加工厂。
2月6日下午，周某彬与前妻尹某艳驾车到达鑫添亿加工厂院内货场（朱某在办公室内办公，帮工黄某臣在院内卸货），将车停好并打开大厢板。随后，黄某臣驾驶装载机进行卸货，在卸完后四节（共六节）货物后，周某彬与尹某艳上车打扫卫生。在黄某臣卸最后两节时，包块绳子挂在车厢立柱上，悬空探出车厢外侧，随即停下装载机，周某彬看到后，从车厢上爬到包块上去摘绳子，在触摸到绳子时，周某彬发生坠落，包块瞬时从装载机夹臂上掉落，包块砸中周某彬。
图1.现场勘察图
图2.事故现场示意图
（二）应急处置情况
事故发生后，周某彬被包块压住，黄某臣操作装载机举升包块，尹晓燕与黄某臣共同将周某彬救出，尹某艳与朱某拨打120急救电话，周某彬被送到大庆市油田总医院处置后，转至哈尔滨医科大学附属第四医院救治，后转黑龙江省第二医院进行康复。
事故发生后，龙凤区应急局、东光公安分局等部门于2月8日进行现场勘验，对鑫添亿厂址进行核查；对涉事人员开展调查，东光分局民警告知伤者前妻尹某艳该事件属于民事纠纷；龙凤区应急局、信访局等负责同志全程陪同，积极协调其诉求，安抚其情绪，并耐心解答；积极协调尹某艳救治伤者并通过司法途径解决纠纷；2月9日，红岗区应急局、信访局等部门了解事件基本情况并安抚伤者前妻尹某艳情绪，随即尹某艳返回哈医大四院陪治伤者。
三、人员受伤情况
事故造成一人受伤。伤者：周某彬，男，53岁，身份证号码：23230319********31，重型货车所有人、驾驶人。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
鑫添亿加工厂帮工黄某臣驾驶装载机在卸车作业时，包块绳子挂住车厢立柱后，处置不当，使货物处于悬空危险状态；货车司机周某彬冒险摘取绳子，发生坠落，包块从装载机夹臂上掉落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.鑫添亿加工厂未对入场人员进行安全教育，卸车作业现场缺少有效的安全管理，未能及时发现并制止违章作业行为。未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。
2.周之彬服务部对从业人员安全教育培训不足，未能保证周某彬具备相应的安全知识和风险辨识能力。
（三）事故性质
经事故调查组认定，大庆市龙凤区鑫添亿塑料制品加工厂“2·6”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对有关责任人的处理建议
1.黄某臣，鑫添亿加工厂帮工，驾驶装载机进行卸车作业时，现场应急处置不当，未能及时制止或上报周某彬冒险作业行为，违反《安全生产法》第五十九条规定。对本起事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定，建议依法对其进行处罚。
2.朱某，鑫添亿加工厂负责人。未严格履行主要负责人安全生产管理职责，未落实本单位安全生产规章制度和操作规程，导致从业人员未能完全掌握本岗位的安全操作技能。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二项规定。对本起事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，建议依法对其进行处罚。
3.周某彬，货车司机。安全意识淡薄，冒险进入卸货作业区域，违反《安全生产法》第五十八条规定，对本起事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，鉴于其在事故中受伤，腿部截肢、运动功能受限，已深刻汲取事故教训，建议不予追究。
（二）对责任单位的处理建议
1.鑫添亿加工厂，对从业人员的教育培训不足，导致从业人员未能完全掌握本岗位的安全操作技能，违反了《安全生产法》第二十八条第一款规定；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未制止无关人员冒险进入卸货作业区域，违反了《安全生产法》第四十一条第二款规定。对本起事故的发生负有责任，依照《黑龙江省应急管理行政处罚自由裁量基准》（2021版），建议不予处罚。
2.周之彬服务部，对从业人员的教育培训不足，导致从业人员违反约定冒险进入卸货作业区域。违反《安全生产法》第二十八条第一款规定，对本起事故的发生负有责任。依照《黑龙江省应急管理行政处罚自由裁量基准》（2021版），建议不予处罚。
（三）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的有关公职人员在履职方面存在的问题，建议由相关纪委监委依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党纪政纪处分，建议由相关纪委监委依规依纪依法作出处理。
六、事故防范措施意见
为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”原则，提出以下防范和整改措施：
（一）深刻吸取事故教训，切实增强安全意识。
事故相关责任单位要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强管理，不断完善企业管理体制机制，真正把安全生产责任制落到实处，提高整体安全生产管理水平，确保生产安全。
（二）压紧压实监管责任，排查整改隐患问题。
各有关行业部门，要针对事故暴露出的问题，进行一次全面安全评估，及时堵漏洞、补短板，结合当前开展的“安全生产治本攻坚三年行动、安全基础提升年行动、安全生产领域反“三违”行为专项整治”，采取针对性措施，加强安全监管，全力整治一批突出问题和非法违法行为。
（三）及时开展警示教育，全面加强属地监管。
各街道（镇）党委、政府要严格落实属地监管责任，进一步明确行政区划边界与管辖，严防失控漏管。要及时开展事故警示教育，加强对辖区内企业开展监督检查，督促企业加大隐患排查力度，坚决杜绝此类事故再次发生。
红岗区政府“2·6”事故调查组
2025年2月24日
